各乡（镇）人民政府，县直各单位：
经县人民政府同意，现将《凌云县推进分级诊疗工作实施方案》印发给你们，请各单位结合实际认真组织实施。
2017年10月23日
凌云县推进分级诊疗工作实施方案
为深入推进医药卫生体制改革，构建合理有序的就医格局，促进医疗资源有效利用，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、自治区人民政府办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发〔2016〕1号）和《百色市人民政府办公室关于印发百色市推进分级诊疗工作实施方案的通知》（百政办发〔2016〕102号）精神，结合全县实际，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想。深入贯彻落实党的十八大和十八届历次全会精神，围绕县委、县人民政府卫生工作目标，着力推进体制、机制创新，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以加快构建区域医疗联合体为载体，以提高基层医疗服务能力为重点，以慢性病、常见病、多发病为突破口，综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，为群众提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务。
（二）工作目标。2017年下半年开始启动分级诊疗工作，2018年起建立起县级医院与基层医疗机构分工协作机制，形成科学合理就医秩序；医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序趋于合理规范。到2020年，全县基本建立制度健全、服务规范、运转高效的分级诊疗新机制，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，做到一般疾病基层首诊，实现“小病在基层卫生院、大病进县城医院、康复回基层卫生院”的目标，有效解决群众看病就医问题。
——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
——急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
——上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
二、主要内容
（一）科学构建分级诊疗服务体系
1．明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及一般的急危重症患者抢救和疑难杂症诊疗服务。基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
2．强化基层医疗卫生机构服务能力。按照区域卫生规划，通过政府举办或者购买服务等方式，加强基层医疗卫生机构标准化建设，实现城乡居民医疗服务全覆盖。鼓励二级医疗卫生机构执业医生到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊。开展二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作，切实提高基层医疗机构服务能力。继续开展乡镇卫生院等级评审，推进乡镇卫生院标准化、规范化建设。实施县乡一体化管理，根据基层医疗卫生服务情况和地理位置，安排县级医院管理并签订协议，实施县乡一体化管理。加强基层医疗卫生机构的全科医疗服务能力建设，支持有条件的乡镇卫生院适当增加床位设置，提升乡镇卫生院急诊抢救、二级及以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。加强基层医疗卫生机构中医药民族医药服务能力和医疗康复服务能力建设，充分发挥中医药民族医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。
3．着力提升县级公立医院综合能力。继续深化县级公立医院改革，完善县级医院服务体系建设，合理确定县级公立医院数量和规模，加强县级公立医院建设。制定县级公立医院重点专科发展规划，通过组建区域医疗联合体、对口支援等方式，按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，传染病、精神病、急诊急救、重症医学、儿科、妇产科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。允许县级公立医院根据实际，制定采用适宜技术的临床路径。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医民族医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过以上措施，使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
4．完善接续性医疗服务体系。支持社会力量举办康复医院、护理院、医养结合、临终关怀机构等慢性病长期照护机构，提供多种服务。基层医疗卫生机构可以与二级及二级以上医院协同为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、家庭病床等服务。鼓励基层医疗卫生机构以签约合作方式，就近为养老机构的老年人提供医疗卫生服务。
5．推进医疗资源共享。整合二级医院现有的医学检验、病理诊断、医学影像检查、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放。探索设置独立的医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构和消毒供应机构，并以消毒供应中心和医学检验中心为试点，探索县域医疗机构检查结果互认。统筹规划建设区域医疗卫生信息平台，建立覆盖各级医疗卫生机构的远程医疗服务网络，推进同级医疗机构间医学检查和影像检查结果互认，二级及以下医疗机构对上级医疗机构的检验检查结果应予以认可，以减少病人在不同医疗机构就诊时不必要的重复检查，减少医疗费用支出。
（二）规范分级诊疗工作
1．明确分级诊疗转诊程序。参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险参保人员，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）接受首次诊查。病情需要转诊的，按照基层医疗机构（含一级医院）、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级向上一级转诊，原则上先县内、后县外；常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下级医疗机构转诊。要明确不同级别不同种类医疗机构的功能定位，确保双向转诊的连续性、便捷性和安全性。
在县内异地居住的参保（合）人员，参照居住地分级诊疗制度的相关规定执行；在县外居住的，按照原参保地区基本医疗保险管理部门的相关规定执行。
2．规范分级诊疗审批程序。根据《凌云县分级诊疗服务规范》（见附件1），患者病情需要转诊时应征得患者同意，无法取得患者意见时，应征得患者家属或关系人同意，按顺序逐级转诊。基层医疗机构要出具转诊证明并报同级基本医保经办机构备案。基层医疗机构和基本医保经办机构均应在1 个工作日内办好审批（备案）手续。对于需要转诊的患者，转出医疗机构负责联系相应的转入医院，并负责向转入医院提供患者的病史、病历、诊治情况，出具《××县参保对象分级诊疗双向转诊证明》（见附件2）。转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。上下级医疗机构建立合作关系的，积极开展对口转诊，严格控制患者未经转诊直接到县外医疗机构就诊，避免盲目转诊，努力达到县级医院转诊率不超过10%。
3．实施上下联动预约诊疗服务。二级医院应预留充足号源投放到基层医疗卫生机构。实施基层转诊预约优先。积极推进分时段预约诊疗，提高服务效率和就医感受。医疗联合体内应设立双向转诊绿色通道，优先预约。对需要转上级医院住院的疑难、危重患者，要优先接诊、优先检查、优先安排住院；鼓励和引导病情稳定的住院患者，转到医疗联合体内的下级医疗机构继续治疗、康复。
4．加强分级诊疗转诊接诊管理。二级医疗机构在接收转诊患者时，对未出示转诊证明仍坚持要求住院的非急危重症患者，定点医疗机构医务人员要明确告知患者医保将不予报销或明显降低报销比例，并签署知情同意书。对需转回下级医疗机构继续治疗和康复的情形，上下级医疗机构间要做好沟通衔接确保顺利接诊。实行一一对应及跟踪反馈管理办法，做到各级转诊机构有记录、有备案。各级人力资源社会保障、卫生计生等相关部门要加强对转诊工作的监督管理，定期对各级医疗机构分级诊疗转诊接诊进行检查、考核，对违规转诊行为进行惩罚。
城镇医保经办机构和新农合经办机构要将医疗卫生机构转诊率纳入对定点医疗机构考核范围，并与定点医疗机构医保基金总额付费挂钩。具体考核指标由城镇医保经办机构和新农合经办机构分别制定。
5．建立特殊情况转诊管理机制。各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，完善急慢分治转诊机制，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务，以下情况除外：
（1）各种突发公共卫生事件、重大交通事故、重大安全生产事故以及其他影响重大的群体性事故超出医疗机构处理能力的，急危重症患者或120 急救接诊的可直接转诊治疗或就近治疗，并补办转诊证明。
（2）65 岁以上老年人、5 岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病患者、重大传染病患者、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离的患者等情况，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。病情平稳后，上级医院可向下级医疗机构转诊。
（3）同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗等），经居住地基层首诊医疗机构同意并开具转诊证明，可直接选择原就医的定点医疗机构。
（4）自治区、市卫生计生行政部门规定的其他情形。
（三）建立分级诊疗医保差异化支付制度
1．进一步完善基本医疗保险政策，建立差异化支付制度，适度调整基本医疗保险报销比例。城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险参保人员原则上应在县二级及以下定点医疗卫生机构首诊，优先在乡镇卫生院和城市定点社区卫生服务机构就诊，由首诊医疗卫生机构依据病情，结合患者需求确定是否需要转诊。
2．除急危重症患者需要采取紧急措施，以及手术患者复诊、急诊和特殊情况（肿瘤患者放、化疗、艾滋病、结核病、特定疾病等）外，参保人员未经转诊，自行到市内三级医疗卫生机构就诊的，普通门诊医疗费用报销比例不超过30%，住院医疗费用政策范围内的报销比例同比下降10%。除急危重症患者需要采取紧急措施，以及特殊情况（异地突发疾病、外出务工等）外，参合人员未经县内二级医疗卫生机构转诊，直接到县外医疗卫生机构就诊的，其住院医疗费用政策范围内的报销比例亦同比下降10%。
同时，为提高基层就诊比例，城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险经办机构要将医疗卫生机构转诊率纳入对定点医疗机构考核范围，并与定点医疗机构医保基金总额付费挂钩。具体考核指标由城镇医保经办机构和新农合经办机构分别制定。
3．拉开不同等级医疗机构的住院起付标准的差距，基层、县、市、省级医疗机构起付线阶梯式提高，对于转诊病人，实行累计起付线政策,对于经转诊的病人，转入上级定点医院治疗的患者，住院起步线仅补差额部分。由上级医院转诊至下级定点医院治疗的患者，予以免收再次住院起付线。
4．城镇职工医保、城镇居民医保每年制定基金总额付费方案时，费用指标向定点乡镇卫生院倾斜；积极支持参保慢性病患者与乡镇卫生院开展家庭医生签约服务；积极支持基层医疗卫生服务机构为参保人员规范提供中医适宜技术服务。新农合慢性病参合人员与乡镇卫生院、村卫生室家庭医生开展签约服务，按照新农合慢性病管理的政策执行。
三、建立健全分级诊疗保障机制
（一）强化医疗资源规划与配置。强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。明确县级3家公立医院功能定位和床位规模，“十三五”规化期内政府不再举办新的医疗机构。县二级医疗机构要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率，提升疑难复杂疾病诊断治疗能力和急危重症救治能力。通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。
（二）建立基层签约服务制度。以全科医生为核心，科学组建家庭医生服务团队，完善家庭医生签约服务制度，通过家庭医生与居民签订健康管理和服务协议，建立居民电子健康档案，指导居民合理就医。签约服务从老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者和严重精神障碍患者、残疾人等重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。同时完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。
（三）加强全科医生队伍建设。通过基层在岗医生转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医生学历层次等方式，多渠道培养全科医生，并逐步向全科医生规范化培养过渡。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗服务和公共卫生实践能力。在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。
（四）加快医疗服务信息化建设。加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和不同级别、不同类别医疗卫生机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。推进就医一卡通，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。
（五）推进医保支付制度改革。提高医保管理服务水平，发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和商业健康保险对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，积极推行总额控制、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合付费方式；有条件的县医疗机构可开展按疾病诊断相关组付费（DRGs）等支付方式试点和基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费方式。探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模式，鼓励不同级别医疗机构之间的双向转诊。发挥新农合对参合群众就医行为的引导作用，推进建立县域内分级诊疗模式。
（六）科学合理制定和调整医疗服务价格。进一步探索按不同级别医疗机构功能定位制定医疗服务项目价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。
（七）加强医疗服务质量监管。县卫生计生部门要进一步健全完善医疗服务行为、医疗质量安全监管机制，重点加强费用控制，指导医疗机构加强医疗质量安全管理。基本医保管理部门要加强对医保定点医疗机构的监管，将医保对医疗机构医疗服务行为的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加大对推诿拒收病人、降低服务标准、骗保欺诈行为的处罚力度，维护参保患者合法权益。建立和完善二级以上医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将功能定位落实情况、分级诊疗制度实施情况等纳入绩效考核，考核结果作为财政投入、医保支付、院长任职的重要依据。
四、时间进度和步骤
（一）方案制定（2017年9月前）。论证准备阶段，制定并出台凌云县分级诊疗工作实施方案。
（二）全面启动推开（2017年9月—2017年12月）。部署启动全县分级诊疗工作，全面启动实施分级诊疗工作及制定有关配套政策。
（三）总结完善（2018年1月始）。加强监测，总结经验，发现问题，不断完善提升分级诊疗有关工作。
五、分级诊疗组织实施
（一）统一思想，加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，相关部门要切实加强组织领导，将分级诊疗工作作为核心任务纳入医改总体安排，建立相关协调机制，及时制定和完善分级诊疗工作实施方案和相关配套措施，积极推进分级诊疗工作。
（二）强化协作，落实部门职责。卫生计生部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，指导相关学（协）会制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径。发展改革部门（医改办）要发挥统筹协调作用，在统筹推进工作、加强医疗服务基础设施方面加大力度。物价部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施。人力资源社会保障部门要加强监管，将分级诊疗工作纳入医保年终考核的内容之一，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策。编制部门负责做好医疗机构人员合理定编和动态调整工作。食品药品监管等有关部门各司其职，共同推进分级诊疗制度建设各项工作。
（三）加强监测评估考核。医改领导小组要加强对分级诊疗制度建设情况和效果的监测评估和考核，研究解决工作中存在的困难和社会各界反映的问题。要建立督导检查、考核评价机制，制定评价指标体系，把实施情况作为年度医改目标责任考核的重要内容，采用日常监测与阶段性评价相结合的方法，重点从制度建设和改革成效两个方面进行考核评价。
（四）加大宣传力度，营造良好氛围。加强教育培训，使医务人员牢固树立分级诊疗的意识，主动参与分级诊疗工作。卫生计生行政部门、各类医疗机构要充分利用各种媒作用，开展对分级诊疗制度的广泛宣传，宣传合理就医和分级诊疗的必要性，引导群众逐步树立科学的就医理念，改变不合理就医习惯，积极争取广大群众和社会各界的理解与支持，为顺利实施分级诊疗营造良好的社会氛围。
凌云县分级诊疗服务规范（试行）
一、转诊标准
（一）向上转诊标准：
1．临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；
2．不能确诊的疑难复杂病例；
3．重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；
4．疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；
5．认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；
6．其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。
（二）向下转诊标准：
1．急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；
2．诊断明确，不需特殊治疗的病例；
3．各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；
4．需要长期治疗的慢性病病例；
5．老年护理病例；
6．一般常见病、多发病病例。
二、转诊流程（见图1）
（一）按照转诊标准，基层医疗卫生机构原则上将须转院的病人转诊至当地县级医院，县级医院可转诊至城市医院。除特殊情况外，与城市医院开展紧密型合作办医的县级医院应将病人上转至合作的城市医院。
（二）需要转到上级医院进一步治疗的患者，经科室主任、患者及家属同意，由科室医生登记、填写《转诊意见书》后由双向转诊管理部门联系好上级医院，必要时医护人员要护送患者转院，确保患者安全转诊和病情交接。
（三）转诊病人持《转诊意见书》到对应的医疗机构后，在双向转诊管理部门进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药，需住院者优先安排。
（四）转诊病人病情稳定、符合下转条件者，经科室主任、患者及家属同意，由科室医生登记、填写《转诊意见书》后由双向转诊管理部门联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。
（五）双向转诊平台建设完成后，上下转诊均需通过平台完成。
三、工作要求
（一）各级医疗机构要成立双向转诊管理部门，建立双向转诊绿色通道，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务。
（二）上级医院要建立转诊优先、门诊专家预约优先制度。合作办医医院之间，对只需进行大型医疗设备检查及诊断性治疗手段的转诊患者，应由分院直接向总院预约检查，不需重复排队等待，不作不必要的重复检查；对需住院的病人，由分院直接向总院预约，确定入院时间后直接入院，不需再在总院重复开具住院凭证。
（三）上级医院要定期到签定“双向转诊协议”的责任合作医院巡诊，协助处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询和培训。并将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发至责任合作医院医生手中，方便转诊。
（四）下级医院要熟悉上级医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格，协助病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合条件的患者转往上级医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支。
（五）与上级医院签定“双向转诊协议”的医疗机构，其相关医务人员可以针对转院患者到上级医院进行咨询及查房；上级医院的相关医务人员对转诊至下级医院进行后续治疗或康复的患者必须予以追踪和指导；合作办医医院之间，能力较强的分院科室和医师经总院确认后，可直接授权其开具总院的检查单和住院凭证。
附件：1．双向转诊流程图
2．凌云县参保对象分级诊疗双向转诊证明
（此件公开发布）
